国民健康保険・後期高齢者医療保険関係の申請書のダウンロード

最終更新日 2021年4月1日

情報発信元 保険年金課

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各種申請に必要な申請書がダウンロードできます。

国民健康保険・国民年金に加入・脱退するとき

加入・脱退届(PDF形式 113キロバイト) :国民健康保険

国民健康保険加入・脱退届 記載例(PDF形式 686キロバイト):国民健康保険
 

【加入手続きに必要な書類】
 加入されていた保険の喪失日が確認できる書類

(資格喪失証明書・資格喪失連絡票など国保に加入する方全員の資格喪失日がわかるもの)

 ※書類を受け取っていない場合には、従前の勤務先や保険組合などにお問い合わせください。  

【脱退手続きに必要な書類】
 社会保険等、新しく加入した健康保険の保険証の写し(コピー)

各書類の記載内容に不備がある場合には手続きが完了しない場合があります。
 詳しくは、国保の手続きについてをご参照ください。

※参考様式【参考】資格得喪失連絡票(PDF形式 158キロバイト)

 社会保険等会社の保険の資格の取得や喪失日などを証明するための書類です。職場の健康保険をやめて国民健康保険に加入する場合や、職場の健康保険に加入して国民健康保険を脱退する場合、事業主または健康保険の保険者に発行を依頼してください。(様式に決まりはないので会社が発行する別の様式のものでも結構です)国民健康保険を脱退する場合は職場の健康保険の保険証で手続きができますので、保険証の交付に時間がかかる場合などに発行を依頼してください。

保険証の再交付が必要なとき

国保再交付申請書(PDF形式 40キロバイト) :国民健康保険

後期再交付申請(PDF形式 107キロバイト) :後期高齢者医療保険

 保険証や限度額適用認定証などを汚したり失くした方は、再交付いたしますので、こちらで申請してください。

高額な医療の支払いを限度額で抑えたいとき(入院等)

国保限度額(標準負担額)認定申請(PDF形式 88キロバイト) :国民健康保険の方

後期限度額認定申請(PDF形式 87キロバイト) :後期高齢者医療保険の現役並み所得Ⅰ・Ⅱの方

後期限度額・標準負担額認定申請(PDF形式 55キロバイト) :後期高齢者医療保険の低所得Ⅰ・Ⅱの方
 

 入院したり通院での高額な療養を受ける予定の方は申請してください。病院の窓口で支払う治療費が限度額までとなります。(証を取らずに、医療機関の窓口にて限度額以上支払った場合は、後日高額医療の対象となります。) 

詳しくは 高額療養費(医療費が高額になったとき) 後期高齢者医療制度で受けられる給付

国民健康保険・後期高齢者医療保険に加入の方が亡くなったとき

国保葬祭費申請(PDF形式 48キロバイト) :国民健康保険

後期葬祭費申請(PDF形式 140キロバイト) :後期高齢者医療保険  

 国民健康保険・後期高齢者医療保険(75歳以上の方等)に加入していた方が亡くなったときは、葬儀執行者(喪主)に5万円が支給されます。

詳しくは 国保で受けられる給付 後期高齢者医療制度で受けられる給付

厚生労働大臣が指定する特定疾病の該当となったとき

国保特定疾病療養受領証交付申請(PDF形式 93キロバイト) :国民健康保険

後期特定疾病認定申請(PDF形式 46キロバイト) :後期高齢者医療保険

後期特定疾病医師の意見書(PDF形式 111キロバイト) :後期高齢者医療保険

※医療機関で証明書(意見書)に証明を受けてください。

 

※各種お手続きは郵送でも受け付けています。申請書を記入・押印の上、必要書類を添付して保険年金課までご郵送ください。こちらに到着後審査の上、各種証を郵送いたします

 ※書類の不備等があった場合お電話でお問い合わせする場合がありますので、郵送申請の場合は必ず日中連絡が取れる電話番号をご記入ください。

 

情報発信元

市民福祉部 保険年金課

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